Breve historia de la enfermedad y su tratamiento
La lepra es una enfermedad antigua, descrita ya en la literatura de las civilizaciones de la antigüedad. A lo largo de la historia, los enfermos con lepra se han visto condenados al ostracismo por sus comunidades y familias.
En el pasado el tratamiento de la lepra era distinto. El primer avance importante se realizó en la década de 1940 con el desarrollo de la dapsona. La larga duración del tratamiento de años o a menudo durante toda la vida dificultaba su cumplimiento. En la década de 1960, M. leprae empezó a presentar resistencia a la dapsona, el único medicamento antileproso conocido por entonces. A principios de esa década se descubrieron la rifampicina y la clofazimina, que posteriormente se añadieron al régimen terapéutico que más tarde se denominó tratamiento multimedicamentoso (TMM).
In 1981, la OMS recomendó el TMM, que en la actualidad consiste en tres fármacos: dapsona, rifampicina y clofazimina. El tratamiento tiene una duración de 6 meses en los casos paucibacilares y de 12 meses en los multibacilares. El TMM mata al patógeno y cura al paciente.
Desde 1995, la OMS proporciona TMM gratuito a todos los enfermos del mundo con lepra. Inicialmente, el TMM fue financiado por la Fundación Nippon, y desde 2000 mediante un acuerdo de donación con Novartis, que recientemente se ha comprometido a ampliar la donación hasta 2020.
La eliminación de la lepra como problema de salud pública (definida como una prevalencia registrada de menos de 1 caso por 10 000 habitantes) se logró en todo el mundo en 2000. A lo largo de los últimos 20 años se han tratado con TMM más de 16 millones de pacientes con lepra.
Lepra no es muy contagiosa y tiene un largo período de incubación (tiempo antes de que aparezcan los síntomas), lo cual dificulta saber dónde y cuándo alguien contrajo la enfermedad. Los niños son más propensos que los adultos a contraerla.
La mayoría de las personas que entran en contacto con la bacteria no desarrollan la enfermedad. Esto se debe a que su sistema inmunitario es capaz de combatir la bacteria. Los expertos piensan que la bacteria se disemina cuando una persona inhala las pequeñas gotas en el aire liberadas cuando alguien con lepra tose o estornuda. La bacteria también se puede transmitir por contacto con los líquidos nasales de una persona con lepra. La lepra tiene dos formas comunes: la tuberculoide y la lepromatosa. Ambas formas ocasionan úlceras en la piel. Sin embargo, la forma lepromatosa es más grave. Esta produce grandes protuberancias e hinchazones (nódulos).
La lepra es común en muchos países del mundo y en los climas templados, tropicales y subtropicales. En los Estados Unidos, se diagnostican aproximadamente 100 casos cada año. La mayoría de casos se presentan en el sur, California, Hawaii y las islas de ese país, y Guam.
El Mycobacterium leprae resistente a los medicamentos y el aumento del número de casos en todo el mundo han originado una preocupación global por esta enfermedad.
Tratamiento
El fármaco clave en esta enfermedad es la dapsona, antagonista del ácido fólico. En adultos se emplea a dosis de 50-100 mg/día, en una sola dosis, y en niños se emplea a 1-2 mg/kg de peso y día, hasta 100 mg al día. Es un fármaco inocuo en el embarazo y muy barato. Sus efectos secundarios son raros y consisten en la aparición de hemólisis, hepatitis y dermatitis exfoliativa, potencialmente mortal. Con esta medicación algunos bacilos pueden sobrevivir durante muchos años y dar lugar a recidivas cuando se interrumpe el tratamiento, especialmente en casos de lepra lepromatosa.
La dapsona ha mostrado problemas de resistencia en algunos pacientes, especialmente los que presentan déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, situación que se ha resuelto con la aplicación de varios fármacos a la vez durante un período de tiempo determinado. De esta manera la epidemia de resistencia a la dapsona ha desaparecido
También se ha empleado la rifampicina. La dosis habitual en la lepra es de 600 mg al día en adultos y de 10-20 mg/kg de peso y día en niños, sin sobrepasar los 600 mg/día. El precio de este antibiótico limita el tratamiento con el mismo en algunos países. Otros preparados empleados han sido la clofazimina, etionamida y protionamida. El primero de ellos se emplea a dosis de 50-100 mg/día en adultos y a dosis de 1 mg/kg de peso y día en niños. Todos ellos presentan efectos secundarios importantes. Recientemente se han empleado minociclina y claritromicina, antimicrobianos con efectos más prometedores.
El tratamiento de la enfermedad multibacilar debe consistir en la administración de 3 fármacos, habitualmente, dapsona, rifampicina y clofazimina. La OMS recomienda su administración durante un mínimo de 2 años. En Estados Unidos se recomienda la administración de 2 o 3 fármacos durante los 3-5 primeros años, y mantener posteriormente el tratamiento con dapsona durante toda la vida del paciente.
En casos de formas paucibacilares de lepra se emplean habitualmente 2 fármacos: dapsona y rifampicina. La OMS recomienda en estos casos un ciclo de 6 meses. En Estados Unidos se administra dapsona y rifampicina durante los primeros 6-12 meses y, posteriormente, sólo dapsona hasta completar un total de 24 meses de tratamiento.
Se están ensayando en la actualidad otros esquemas terapéuticos con el fin de reducir el tiempo de tratamiento al máximo. Para ello es necesario el seguimiento a largo plazo, dado que las recidivas siguen apareciendo al cabo de 8 años de la finalización del tratamiento
El eritema nudoso de la lepra puede tratarse mediante antipiréticos y antiinflamatorios. En los casos graves se han aplicado corticoides (prednisona 60-120 mg/día). También se debe aplicar un antimicrobiano: rifampicina, clofazimina o talidomida (200 mg), dos veces al día, e ir disminuyendo la dosis de este fármaco gradualmente hasta llegar a 50-100 mg/día en casos crónicos. Este fármaco está contraindicado en mujeres en edad fértil. En casos de reacciones de inversión graves se emplean los corticoides.
Las úlceras plantares se pueden prevenir mediante calzado de suela rígida o escayolas de deambulación. Las contracturas de la mano se pueden evitar con fisioterapia y aplicación de férulas y, a veces, es útil la aplicación de cirugía de reconstrucción, así como trasplantes de nervios y tendones. La revisión oftalmológica debe ser rutinaria, así como la aplicación de cirugía plástica en las situaciones de deformidad facial. El tratamiento y control de estos pacientes puede realizarse con total garantía de forma ambulatoria
A finales de los años 30, fue mostrado que la vacunación de BCG llevó al acontecimiento de una reacción positiva de Mitsuda, una última reacción de hipersensibilidad a la inoculación intradérmica del lepromin. Lepromin es un extracto estandardizado de bacilos desactivados del lepromin. La reacción transmitida por células de Mitsuda ocurre después de 28 días en los individuos que tienen reacciones inmunes transmitidas por células fuertes a la micobacteria. Es marcada por la formación de un granuloma en el sitio de la inoculación. Es positiva cuando un wheal de 3-10 milímetros se produce en el plazo de 28 días. Es positiva en la lepra tuberculoide y de la frontera, pero siempre negativo tuberculoides en la lepra lepromatosa. Así correlaciona inmunidad transmitida por células con la forma tuberculoide de la lepra.
Cuando un individuo que era anterior insensible a la inyección intradérmica del lepromin hace positivo para la prueba del lepromin más adelante, el fenómeno se refiere como conversión del lepromin. Esto ocurre después de la vacunación de BCG, y era éste que encontraba cuál llevado al concepto de usar la vacuna para prevenir la lepra. Los estudios animales han mostrado que el efecto máximo de BCG parece ocurrir en dos puntos
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